在日常生活和工作中，很多地方都會使用到制度，制度是指一定的規格或法令禮俗。那么制度怎么擬定才能發揮它最大的作用呢？下面是小編精心整理的手術管理制度，僅供參考，大家一起來看看吧。
急診手術管理制度
（一）目的：加強急診手術的管理，確保急診手術及時順暢開展。
（二）適用范圍：全院各科室。
（三）各部門人員職責：
1、醫生：決定急診手術，通知手術室和麻醉科。
2、麻醉科、手術室：及時會診、及時實施麻醉及時安排急診手術。
（四）急診手術是指病情緊迫，經醫生評估后認為需要在最短的時間內手術，否則就有生命危險的手術。
（五）特急手術是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。
（六）工作制度及要求
1、急診手術權限：病房急診手術由病房科室二值班或科主任決定，急診室病人由當天值班最高級別醫生決定，并遵照《手術分級管理及審批制度》執行。
2、急診手術范圍：急診手術指病情緊迫，需在最短時間內手術，多見于創傷、急腹癥、大出血、急性、嚴重感染、危及母子安全的產科急癥等情況。
3、治療醫生發現病人需要急診手術應立即請示當天值班級別最高醫生，必要時應請示科主任。
4、決定手術后，立即通知手術室、麻醉科。
5、由急診室盡快完成必要的術前檢查、配血、術前檢查及準備。 6、決定急診手術后，主刀或第一助手應在急診室詳細向患者和/或家屬說明病情、手術必要性、手術風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬
簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應報醫教科或總值班審批。
7、由手術醫師、科室護士共同護送病人進手術室。 8、手術室急診手術安排：
（1）保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。
（2）同時有二臺以上急診手術，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時間安排接臺，由手術室護士長全權負責調配安排。
（3）非危及生命的急診手術，手術室根據情況安排接臺，原則上由本科室接臺、病人等待手術時間不得超過2小時，急診病人所在科室應在手術室安排手術臺后半小時內將病人送至手術室。
（七）注意事項：
1、搶救患者的特急手術，必須爭分奪秒。 2、對特急手術患者應立即開通綠色通道。
3、急診手術應提前通知手術室和麻醉科進行術前準備。特殊情況下（如需立即手術），手術室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。
4、是否危及生命的急診手術的判定，由當日最高值班醫生負責確定，經治醫生在聯系手術時應予以說明。
5、對不服從手術室安排，拒不讓手術臺，造成后果由該主刀醫生承擔全責。
6、醫技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。
一、保持手術間內醫療物品清潔整齊，每日手術前后，用固定抹布擦試桌面、窗臺、無影燈及托盤等，擦凈血跡，拖凈地面，通風消毒。
二、手術間每周掃除一次，每月徹底大掃除一次，掃除后密閉消毒，并做空氣細菌培養。手術間拖把、敷料桶等應固定使用。
三、每月室內空氣培養一次，細菌數不得超過200／m3．如不合格，必須重新關閉消毒，再做培養，合格后方可使用。
四、污染手術后，按不同類型分別按消毒隔離制度處理。
1、三級手術，手術過程簡單，手術技術難度低手術器械設備簡單的手術。
2、二級手術；手術過程復雜，手術技術有一定難度，器械設備較復雜的手術。
3、三級手術；手術過程復雜手術技術難度大，器械設備復雜、估計手術中病情變化快的手術或新開展的手術。
1、手術室護士長在安排手術時根據手術級別對手術進行評估，合理安排不同層次的護理人員配合手術。
2、參與各級手術配合的護士必須具有：“護士執業證”。
3、一級手術，可由手術室護士承擔配合工作，二級手術必須由至少一名護師或主管護師承擔配合工作。三級手術，必須由至少一名高年資護師承擔配合工作。
4、值班護士遇到難以承擔的手術時，應及時匯報護士長以便組織人力增援，確保手術進行。
一.手術室應24h有護士值班,隨時配合急診手術。
二.手術期間應注意病人的體位,床單平整、干燥,觀察受壓部位皮膚,必要時按摩,防止壓瘡。為防止煩燥病人墜床,可用約束帶保護,需有人看護。
三.手術室電器設備,如電刀、插燈應定期檢查。手術結束時及時切斷電源。
四.認真執行交接班制度。值班人員巡視各手術間,負責氧氣、吸引器、水電、門窗的安全檢查及大門的安全,發現意外情況立即報告有關部門、院部領導。非值班人員勿任意進入手術室。
五.妥善保存標本,及時送檢并記錄。
六.對進修生、實習生嚴格管理,實習護士必須在注冊護士指導下工作。
七.定時檢查接送平車、手術臺等性能,防止零部件、螺絲帽松動或脫落,保證正常運轉。
一、負責各科手術器械的準備工作，保證供應，準確無誤。
二、負責各種急診、搶救，備用器械及針線，各種引流管等物品的供應。
三、負責器械的清潔、保養、補充、更新，銳利器械要分類裝置，有防護。
四、負責器械的管理，有丟失時應及時督促尋找。貴重器械損壞時，應及時與護士長聯系。
五、負責器械外借、回收的檢查。外借器械必須取得護士長同意。
六、負責器械室的整潔，每天擦拭桌面、窗臺，并保持器械柜內的清潔。
七、認真做好交接班及清點工作，對精密、細小及貴重器械要兩人核對，并有簽名。
八、器械定期上油，保持光潔無銹，關節靈活，性能良好。以保證使用。
1、手術室工作人員必須嚴格執行無菌技術，除參加手術人員及相關工作人員外，其他人員不得入內。
2、凡進入手術室人員必須更換衣褲鞋帽，穿隔離衣戴口罩，嚴禁佩戴各種飾物，化濃妝。
3、手術人員離開手術室外出時，應更換外出衣鞋，手術完畢后，衣褲鞋帽口罩要交還，保持更衣室環境衛生。
4、手術室內保持安靜，不可大聲說笑。禁止帶私人通訊工具入內，除特殊緊急情況外，一般不傳私人電話。
5、患呼吸道感染、皮膚病、面部、頸部、手部有感染者，原則上不可入室。若必須入室須戴雙層口罩，感染部位要嚴密封閉。
6、按手術通知單和病歷查對姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位、化驗單和藥物等。
7、手術前、關閉體腔前、體腔完全關閉后，皮膚完全縫合后，護士應清點臺上每一件物品兩遍，并準確記錄。
8、手術室各種物品應定位放置，用后及時歸還。手術室一切器械物品未經領導允許，一律不得外借，以確保手術所需，防止院內交叉感染發生。
9、手術室對手術病人要做好詳細登記，按月統計，定期上報領導。
10、每日手術結束后，要嚴格檢查水電，確保醫療安全。
一、手術前一天根據手術通知單填選手術患者的手術部位核對表。
二、手術前30分鐘接患者，其他視具體情況而定。
三、手術室護士及病房護士根據患者情況詳細填寫“患者術前核對項目登記本”，并簽名，雙方交接清楚后協助將患者至手術接送車，由手術室護士將患者平穩送至手術室。
四、手術結束，將患者安全送回病房(途中觀察患者呼吸及各種導管情況，防墜床等)，病房護士與手術室護士根據患者術后情況詳細填寫“病房術后患者監測登記本”，交接無誤后，雙方簽字。
五、護士長對“患者術前核對項目登記本”與“術后患者監測登記本”的使用要作為質量控制的指標，經常檢查、總結，不斷改進。
對手術的難易程度進行分級,并確定相對的手術醫師資格原則,擬定相應的手術分級管理。
按《住院病人圍手術期質量考評標準》(贛衛醫字[20xx]95號),手術分為甲級、乙級、丙級、丁級和微創手術。
1、丁級手術:指普通常見的1~2人可完成的小手術,可在門診手術室完成。
2、丙級手術:一般指需3~4人共同完成的中等手術,應在住院部手術室完成。
3、乙級手術:指稍疑難、重癥的大手術。
4、甲級手術:指疑難、重癥、科研項目及新開展的重大手術,此類手術嚴格按我院技術準入制度執行。
5、微創手術:根據技術的復雜性分別列入各類手術中。
1、畢業一年以內及未取得醫師執照的醫師:只能在上級醫師指導下做丁級手術以及各類開腹手術的第二助手。
2、大學畢業3年以內的低年資住院醫師:應能熟悉掌握丁級手術,在上級醫師的幫助下,擔任丙級手術的一、二助手。
3、高年資住院醫師:指大學畢業有五年實踐經驗的住院醫師,經考核,可擔任丙級手術的術者及甲、乙級手術的助手。
4、主治醫師:應能熟練掌握丙級手術,在上級醫師指導下掌握部分乙級手術,擔任甲級手術的助手。
5、正/副主任醫師:參加各類手術,指導下級醫師開展各級手術,有權監督檢查手術診療質量。
6、術前診斷明確的病例,不允許跨科手術。術中發現為他科疾病,必須請相關科室術中會診、協商后,決定手術方式、術者、參術人員。
以上情況,需根據具體情況對待,擇期手術應以此原則安排手術人員。搶救時應按實際情況安排手術人員。急救時,急診醫生雖無手術資格,但可超越被核準的手術類型范圍準備手術,同時努力與上級醫師取得聯系。
術前準備：
眼科常規檢查、散瞳驗光、角膜地形圖、角膜厚度檢查、主觀驗光、角膜知覺、淚液量和淚膜破裂時間等周密的檢查，高度近視還要仔細檢查眼底狀況。適應證：
1.年齡18----60歲。
2.屈光度數穩定在2年以上，盡量排除假性近視。
3.矯正屈光范圍。
近視：Lasik最好不超過-12.00D。
PRK不超過-6.00D
Lasek最好不超過-8.00D
Epi-lasik最好不超過-8.00D
散光：
最好不超過-6.00D
遠視：
最好不超過+6.00D
4.角膜厚度＞450μm.
5.無其他眼病及眼科手術史。
6.戴軟性角膜接觸鏡者需脫離2周以上再進行檢查。
7.身心健康，無影響傷口愈合的全身病。患者自愿接受治療并能配合。
禁忌癥：
1.圓錐角膜。
2.嚴重干眼癥。
3.眼部活動性炎性病變者：如急性結膜炎、瞼緣炎、角膜炎、虹膜炎等。
4.眼突癥。
5.全身免疫性、結締組織病。
6.瘢痕體質。
7.角膜過薄者。
8.對手術要求極高，思想負擔較大者。
準分子手術方法
為早期的激光手術，由于手術后疼痛時間長、用藥時間長、恢復慢、預測性差、角膜霧狀混濁和回退率較高，因此較少采用。
其設計比PRK更符合人眼角膜的解剖生理特性，術后視力恢復更快，屈光狀態穩定，無
霧狀混濁，無明顯疼痛等優點。被廣泛應用。
方法是：用角膜刀制作一個直徑8～10mm、厚130～200μm帶蒂的角膜瓣。在角膜瓣下
的實質層采用準分子激光經行消融。
手術的關鍵是角膜瓣制作。在以往很多并發癥都是與角膜瓣有關，比如不全瓣、碎瓣、紐扣瓣、游離瓣以及術后的角膜上皮內生和瓣下置入、角膜瓣溶解等。都不同程度的影響手術的質量和視力恢復。
是綜合了PRK和LASIK某些特點的一個較新的屈光手術方式，它以上皮瓣代替
角膜瓣，試圖克服了PRK術后的疼痛，上皮下混濁（Haze）等并發癥，又解決某些患者的角膜較薄而不能用LASIK手術的問題。其缺點是LASEK相對LASIK的術后疼痛較重些，恢復到最佳視力較慢些，用藥時間長，有些患者尤其是高度近視患者會出現Haze.
適應證：
1.最佳適應癥為低中度近視。
2.相對LASIK，LASEK還適合角膜薄、近視度數相對較高不宜行LASIK
者，建議屈光度數不超過-8.00D。
3.瞼裂較小，異狀胬肉或外傷瘢痕等不易安置負壓吸引環者。
4.角膜曲率特別高或低，制作角膜瓣風險相對較大者。
5.視網膜周邊變性或有網脫手術史者。
6. PK或PRK術后再手術者。
7.角膜基底膜病變者。
8.復發性角膜上皮剝脫者。
9.輕中度干眼證者和眼睛受到撞擊容易造成外傷者。
禁忌癥：酒精過敏者。其余相同。
方法：
主流的制瓣方法是用乙醇浸潤角膜上皮，選用不同直徑的上皮環鉆，缺口區置于預留瓣的位
置，以瞳孔中心為中心，垂直加壓于角膜上，滴加18%～20%乙醇于環內，
浸潤時間為10～25s。平衡液快速沖洗后，立即用角膜上皮鏟輕刮角膜上皮，
使其在基底膜部與前彈力層分離。因為中央部比邊緣疏松，更易分離，根據
習慣保留瓣蒂的位置，然后進行激光切削。
四.機械罰準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術（Epi-LASIK）
是20xx年8月由希臘醫生發明的。是在LASEK的基礎上發展起來的一項屈光手術，試
圖避免LASIK類手術制作角膜瓣時可能發生一些潛在風險，避免LASE
K類手術中使用酒精所產生的不良影響，融合LASIK和LASEK2種手術方式的優點。
實際上是一種機械制瓣法的LASEK手術。他利用旋轉上皮刀制作厚度僅50μm左右的活
性上皮瓣，而非LASEK酒精浸潤泡后的上皮瓣。其中術后比LASEK刺激癥狀小，Hase形成更輕，同時較之LASIK的角膜板層瓣又大大節約了角膜厚度，瓣越薄則術源性像差越小，視覺質量就越高。
五.準分子激光角膜原位聯合瓣背面磨鑲術（LASUK）
是在LASIK基礎上，將過去保留的部分近視在角膜瓣背面切削以期達到全部矯正的術式。適應證：角膜相對較薄，LASIK方法不能全部矯者，過去多采用保留部分近視用LASIK
來完成手術，或采用LASEK手術進行完全治療，但LASEK術后恢復時間長，
患者不能接受。
個體化準分子激光屈光手術
1. TOSCA角膜地形圖支持下的個體化手術：
是角膜地形圖支持下的個體化手術，是專門為某些在局部具有較大梯度變化
的角膜而設計的解決方案。對于規則散光和偏中心切削的結果是令人鼓舞的。
必要條件：
a.精良的角膜地形圖儀。
b.配套的軟件程序。
c.小光斑、飛點掃描準分子系統。
d.主動眼球跟蹤系統。
缺點：
它只是對角膜前表面的屈光狀態進行矯正，而為考慮可能影響視覺功能的角膜后表面、晶狀
體、玻璃體等結構，因而矯正是不完全的。
2. WASCA波前像差支持下的個體化手術：
是波前像差支持下的個體化手術。波前像差儀則給出整個眼睛包括角膜、晶狀體和玻璃體在內的全部波前像差分布。
角膜地形圖引導的個體化切削應用角膜地形圖提供的信息，用準分子激光
將角膜形態中的不規則處改變為光滑規則的形態；波前像差引導的個體化切削是根據波前像差儀提供的信息，測得的像差以角膜便表面不規則的形式表達出來，然后用準分子激光對角膜表面進行精確的亞微結構塑性。它與TOSCA的區別在于它不僅僅停留于得到一個光滑的角膜表面，而是旨在使投射到角膜的每一點均能在黃斑處準確的聚焦，從而最大限度的發掘人眼的潛在視力。
3. Q—值調整個體化手術（F--CAT）：
為了加強我院手術分級管理,提高醫療質量,保障醫療安全,維護患者合法權益,依據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫療機構手術分級管理辦法》等相關法律、法規、規章和規范性文件,制定本制度。
(一)成立手術分級授權管理委員會,在醫療質量與安全管理委員會指導下,負責全院醫師手術分級授權工作。
1、手術醫師均應依法取得執業醫師資格,且執業注冊地點在本院。
2、每年由手術醫師所在科室和醫院按其手術操作能力、效果、醫療質量等績效指標評價審核,確定每位手術醫師手術分級授權資格。
(二)醫務科負責日常監督工作。
(三)醫療質量與安全管理委員會每年對本科手術醫師進行衛生專業技術資格,手術操作能力、效果、醫療質量等績效指標評價審核,確定每位手術醫師手術分級授權資格。
主任委員:院長
副主任委員:業務副院長
委員:醫務科、質控辦、相關科室負責人
委員會下設辦公室及各專業組,組成人員如下:
(一)辦公室(設在醫務科)
辦公室主任由醫務科主任擔任。
(二)外科綜合組
組長:分管副院長
組員:相關科室負責人
(三)內科綜合組
組長:分管副院長
組員:相關科室負責人
依據其技術難度、復雜程度和風險水平,將手術分為四級:
(一)一級手術:技術難度較低,手術過程簡單、風險度較小的各種手術。
(二)二級手術:技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。
(三)三級手術:技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。
(四)四級手術:技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。
(一)住院醫師:
1、低年資住院醫師:從事住院醫師工作3年以內,或碩士生畢業,從事住院醫師工作2年以內者。
2、高年資住院醫師:從事住院醫師工作3年以上,或碩士生畢業取得執業醫師資格,并從事住院醫師工作2年以上者。
(一)主治醫師:
1、低年資主治醫師:取得主治醫師資格3年以內者。
2、高年資主治醫師:取得主治醫師資格三年以上者。
(三)副主任醫師 1、低年資副主任醫師:取得副主任醫師資格三年以內。
2、高年資副主任醫師:取得副主任醫師資格3年以上者。
(四)主任醫師
1、低年資主任醫師:擔任主任醫師三年以內。
2、高年資主任醫師:擔任主任醫師三年以上者。
1、低年資住院醫師:在上級醫師指導下,由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核批準,可主持一級手術。
2、高年資住院醫師:在熟練掌握一級手術的基礎上,由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核批準,在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。
3、低年資主治醫師:由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準,可承擔二級手術,在上級醫師臨場指導下可逐步開展三級手術。
4、高年資主治醫師:由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準,可承擔三級手術。
5、低年資副主任醫師:由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準,可承擔三級手術,在上級醫師臨場指導下,逐步開展四級手術。
6、高年資副主任醫師:由所在科室和醫院醫療技術授權委員會審核比準,可承擔四級手術。
7、主任醫師:由醫院醫療授權委員會審核比準,承擔四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險手術。
1.四級手術:科主任審批,由高年資副主任醫師以上醫師報批手術通知單。
2.三級手術:科主任審批,由副主任醫師以上醫師報批手術通知單。
3.二級手術:科主任審批,高年資主治醫師以上人員報批手術通知單。
4.一級手術:主管的主治醫師以上醫師審批,并可簽發手術通知單。
(二)高度風險手術
高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論,科主任簽字報醫務科,由醫務科負責人決定審批或提交業務副院長審批,獲準后,手術科室科主任負責簽發手術通知單。
(三)急診手術
預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時,可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時,應緊急報上級醫師審批,需要時再逐級上報。
(四)資格準入手術
資格準入手術是指按州級或州級以上衛生行政主管部門的規定,需要專項手術資格認證或授權的手術。
(五)特殊手術:
凡屬下列之一的可視作特殊手術:
1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的; 2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人;
3、各種原因致毀容或致殘的;
4、可能引起司法糾紛的;
5、同一患者24小時內需再次手術的;
6、高風險手術;
7、外援醫師來院參加手術者,異地行醫必須按《執業醫師法》有關規定執行。
以上手術,須科內討論,科主任簽字報醫務科審核,由業務院長或院長審批,由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。
一、在護理部主任(總護士長)的領導和科主任的業務指導下進行工作，負責本室的行政管理、護理工作和手術安排，保持整潔、肅靜。
二、根據手術室任務和護理人員的情況，進行科學分工，密切配合醫生完成手術，必要時親自參加。
三、督促各級人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，并嚴格遵守無菌操作規程，做好傷口愈合統計分析工作。
四、組織護士、衛生員的業務學習，指導進修、實習護士工作。
五、督促所屬人員做好消毒工作，按規定進行空氣和手的細菌培養，鑒定消毒效果。
六、認真執行查對和交接班制度，嚴防差錯事故。
七、負責手術室的藥品、器材、敷料、衛生設備等物請領、報銷工作，并隨時檢查急診手術用品的準備情況，檢查毒、麻、限、劇藥及貴重器械的管理情況。
八、督促手術標本的保留和及時送檢。
九、負責接待參觀事宜。
為進一步規范醫療行為，提升醫療質量，保障醫療安全，促進醫學科學發展和醫療技術進步，根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求，對手術及有創操作項目實施分級管理，通過分級授權的方式對操作人員實施準入管理。
醫院成立手術（有創操作）分級管理委員會，以分管院長為主任，醫務科科長、護理部主任為副主任，臨床及醫技各科室主任為成員。負責各級醫師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。
依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：
(一)Ⅳ類或特類手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。
(二)Ⅲ類手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。
(三)Ⅱ類手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。
(四)Ⅰ類手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。
(一)住院醫師
1．低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。
2．高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。
(二)主治醫師
1．低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。
2．高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。
（三)副主任醫師：
1．低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。
2．高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。
(四)主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。
對手術及有創操作的人員資質實施準入管理。手術權限的獲得采取分級授權方式。
1．對手術醫師開展Ⅲ類及以下等級的手術資質的考評與授權，由科主任負責，科主任應依托科室質量管理小組做好手術分級管理工作，根據每位醫師的臨床實際工作能力，其受聘衛生技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，考評合格予以授權。
2．對開展Ⅳ類及以上手術等級的手術資質的考評與授權，由學術委員會組織相關專家進行考評，考評合格后予以授權。
3．第二類、第三類診療技術項目的人員資質要求按照衛生部或相關行業要求執行。
4．各臨床科室主任負責對本科室人員開展高風險有創操作的人員資質進行培訓、考核，考核合格后予以授權。
5．對外聘及脫離本專業臨床工作1年以上的外科醫師，應由學術委員會對其技術能力和資質進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。
6．經醫院或科室培訓考核的應有培訓、考核記錄。
根據外科手術技術操作常規，在遵循《中華人民共和國執業醫師法》的前提下，根據醫師的技術資質（醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師）及其實際能力水平，確定醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。手術醫師在新獲得高一級手術權限資質時，應在在上級醫師臨場指導下，逐步開展。上級醫師有義務對下級醫師展開業務技術進行指導。各類探查手術原則上應該由副主任醫師及以上職稱的人員擔任。
手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。
(一)常規手術
（1）Ⅰ、Ⅱ類手術由主治醫師審批（主治醫師不在的情況下，由指定高年資住院醫師審批）。
（2）Ⅲ類手術由正、副主任醫師或科主任審批。
（3）Ⅳ類手術及破壞性手術以及在本院屬新開展的重癥大手術，均由主任醫師或科主任簽署意見，上報醫務科，由分管業務院長審批或醫務科科長代批。
（二）疑難重危病人手術、疑難手術、特大手術、高風險手術、破壞性手術、特殊身份病人及新開展的手術等，科室應在術前討論后，填寫《重大疑難手術審批單》，科主任、醫務科二級審核，并報請業務院長批準。節假日和夜間急診時，由科內最高級別值班醫師同意，報告科主任，并呈報醫院總值班批準。
（三）急診手術
急診手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。
（五）新技術、新項目
涉及新技術、新項目手術及操作應遵循《醫療技術準入管理制度》，填寫《新技術、新項目開展申報表》，經醫院審批同意后方能開展。高風險項目的第一例手術，科主任應組織科內討論，并填寫《重大疑難手術審批報告》，簽署同意意見后報醫務科，由醫務科備案并提交業務副院長或院長審批。
（六）外出會診手術
本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按有關規定辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。
（一）二級及二級以上手術必須有本院兩名以上醫師參加。
（二）術中緊急替代制度
l.手術中若發生手術人員尤其是術者因某些意外情況不能堅持完成手術時,由其下一級醫師(第一助手)替代其完成手術;
2.若后者沒有能力完成該手術,則需向其所在的病區主任或科主任報告,請求派相應的醫師上臺。
（一）科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況,定期調整其手術范圍。"手術范圍",必須是在衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。
（二）科室應嚴格按照本規定做好監督落實,任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。
（三）違反本制度及相關規定者，根據情節輕重，給予警告、通報批評，手術資質降級、取消手術資格等相應處分。
（四）出現下列情況之一，手術資質降一級執行，直至取消手術資格，重新恢復受罰人員的手術級別，須經重新考核。
1．發生一起經法定部門鑒定為三級、四級醫療事故的主要責任人；
2．發生兩起經法定部門鑒定為三級、四級醫療事故的；
3．發生一起經法定部門鑒定為一級、二級醫療事故的次要責任人或輕微責人；
4．其他，如醫師定期考核不合格者；出現多次嚴重醫療缺陷。（五）涉及《醫療技術臨床應用管理辦法》中第二、第三類醫療技術，必須向醫院提出申請，經衛生行政部門審批后方可開展。
一、組織機構
傳染病管理領導小組
組長：
副組長：
組員:
二管理辦法
1組織醫務人員認真學習《中華人民共和國傳染病防治法》及消毒管理辦法。加強醫務人員傳染病防治知識技能的培訓，使培訓率和考試合格率達90％
2各科室不得擅自收治傳染病患者,對確因病情危重，需在我院搶救治療的，要報告醫務科和感染管理科,并請傳染病醫院專家會診,寫明會診意見，做好病程記錄，帶病情穩定后轉往傳染病醫院，時間一般不得超過一周.
3科室醫生發現傳染病病例,要及時填寫傳染病報告卡，及時上感染管理科，每日有感染管理科專職人員進行傳染病網絡報告。
4科室醫生在工作中，要嚴格執行傳染病報告制度,做到早發現早報告,不得漏報誤報遲報
5各科室要嚴格執行傳染病消毒隔離制度，做好日常消毒和終末消毒醫護人員要做好自身防護。
6對在我院搶救治療的傳染病患者,醫護人員進入隔離病房時須穿工作服、戴口罩、鞋套,接觸傳染病患者后應立即進行手的消毒和清洗，科室要做好醫護人員工作服護、口罩、鞋套、手套等的消毒
7對需要手術的傳染病病人，各科室應在該患者的手術通知單上注明傳染病患者及傳染病名稱,手術室要做好消毒隔離工作，手術所使用的手術材料及器械等盡量使用一次性的物品，對重復使用的，由手術室與供應室做好交接，進行相應的消毒處理9對發生傳染病感染的科室，由醫務科邀請傳染病醫院專家會診，感染管理科負責從流行病角度對醫院感染推測可能的傳染源、傳播途徑或有關因素進行調查分析,并結合化驗室檢驗結果，寫出調查報告，防止類似事件發生.
10醫院感染管理協同護理部負責指導傳染病隔離消毒工作,控制交叉感染，并對發生傳染病的病房進行消毒監測，監測合格后方可使用
11做好傳染病隔離病房的生活垃圾的管理，對其生活垃圾與醫療垃圾進行焚燒處理
（一）手術室入室制度：
1．凡進入手術室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準帶私人用物進入工作區。
2．入室人員進入限制區必須戴圓頂帽、戴口罩。
3．工作人員每年一次體檢，按規定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。
4．手術病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。
5．進入手術室的推車輪須經消毒后進入半限制區。
6．工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。
7．值班人員應堅守崗位，隨時準備接受急癥手術，不得擅離。
（二）手術室參觀制度：
1．凡本院醫師、進修醫師、實習醫師或外來參觀者，必須憑手術參觀牌或醫務科的介紹信，方可進手術室參觀。科主任及手術指導醫師除外。
2．參觀者需遵守手術室的各項規章制度。
3．參觀者須更換手術室備有的衣、口罩、帽子及鞋方可進人，外出時更換外
出鞋，穿外出衣。
4．參觀者只得參觀指定的手術，不得任意出人其它手術間。
5．參觀時應遵守無菌原則，距離手術無菌區域33．3 cm以上。
6．保持室內清潔、安靜，不準吸煙。
7．參觀后離開手術間前應將參觀用物歸原。
8．凡系直系親屬手術，一律不準參觀。
9．晚夜班謝絕參觀。參觀人員必須嚴格控制，每臺進修生2人，實習生1人。主管護師、護士長、巡回護士有權管理。
10．除本院及進修人員能上臺手術外，其余（包括國內專家能上臺手術者）人員一律需要醫務科批文，方可進人手術室。
（三）手術室的消毒隔離制度
1．嚴格劃分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區），區間有明顯標志，嚴格遵守三通道原則，手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。
2．認真洗手，嚴格按照洗手的消毒方法與步驟進行，每月對手術醫生、洗手護
士手指培養一次，要有據可查。
3．浸泡液及酒精，每日測比重，每周更換容器及消毒液1？2次，要有記錄。
4．手術醫生和器械護士戴上無菌手套后應嚴格執行無菌操作規程。
5．巡回護士應做好充分準備，盡量減少外出和走動，手術間的門不要隨便打開。
6．接臺手術人員在兩臺手術之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。
7．做好各類物品的終末消毒。
8．手術間紫外線要求：功率》30W/m3燈距地面v 2．5m，配有紫外線反光罩，輻射強度〉70uw/cm2時間也可使用調動的循環空氣消毒機，按設定的時間和功率進行室間表面物體和空氣的消毒。
9．凡需手術病人術前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽性者按傳染病隔離技術要求對待。
1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區、區域間標志明確，設專用通道，區域間有實際屏障和標志，避免交叉感染。
2、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限制一張手術臺。
3、手術室環境的衛生學管理應達到以下基本要求：
（1）配備流動水等洗手設施，嚴格手衛生管理。洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。
（2）墻壁、地面光滑、吳裂隙，有良好的排水系統，便于清潔和消毒。
（3）手術間的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為22．5米。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。
（4）不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應分開使用。用于清潔、消毒的抹布、拖布應是不易掉纖維的織物材料。
（5）選用環保型中、高效化學消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒
劑導致微生物的耐藥性。
（6）接送手術病人的平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。
4、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。患有上呼吸道感染或其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術室工作。
5、嚴格執行消毒隔離制度，手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學消毒劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。獲準進入手術室的新設備或外帶的儀器、設備，使用前必須進行檢查、清潔、消毒滅菌。吸痰裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應一人一用一消毒或滅菌，干燥或無菌保存。
6、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離患者應在隔離手術間進行手術。設施手術時嚴格執行隔離措施，設施標準預防，加強醫務人員的防護。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。
7、手術后廢棄物管理應嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。
感染手術后必須消毒處理，其目的以防止因空氣的傳播或感染器械的再使用以致交叉感染，污染手術處理，根據感染程度，細菌種類不同而分四類方法處理。
（一）一般感染手術（如膿腫切除）
1．術中所用一次性器械及敷料，以醫用污染垃圾作焚燒處理，非一次性物品另行消毒滅菌處理。
2．更換手術臺及推車上的床單、被套等另行消毒處理。
3．手術間按常規清掃并消毒。
（二）感染范圍廣泛手術（如急性膿瘍、大面積燒傷等）
1．護士在術前根據手術的需要盡可能將的品準備齊全，以免外出而以引起交叉感染。
2．術中所用一次性器械及敷料，以醫用污染垃圾作焚燒處理，非一次性物品另行消毒滅菌處理。
3．消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空氣凈化處置。
（三）烈性感染手術（如氣性壞疽、破傷風）
此類手術盡量在就地病區作，若送手術室，則須放在簡易而小的手術間內進行，以利隔離。
1．術前準備用物，力求簡單并選較差的器械為宜，盡量少用布類（用以一次性為佳），含有膿血的物品則盡量控制在手術臺上，勿隨意放置。
2．術前盡量將不需用的物品放到室外，配備2名護士，室內、外各一個。
3．術中用過的一次性物品全部焚燒，非一次性物品必須另行消毒滅菌處理。
4．凡手術中未用過的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標鑒后，行高壓滅菌后再按常規處理，推車用消毒液擦拭。
（四）乙型肝炎表面抗原陽性術后處理
1．手術通知單上注明陽性，即做好術前準備。
2．術中用過的一次性物品全部焚燒，非一次性物品必須另行消毒滅菌處理。
3．凡術中未用過的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標準后，行高壓滅菌后再按常規處理。
4．手術間按常規消毒處理。
（五）特殊感染（如：HIV）手術處理
1．就地手術為原則，對無價值的用物多采用一次性醫療用品，使用后集中處理，手術期間門口掛上警示牌，做好隔離措施。
2．術中紗布、敷料、以及一切可燃燒的物品均集中封霜打包送往焚化處理。
3．有價值的非一次性物品用后立即用有效氯浸泡1小時，再用流動水初步沖洗器械表面的血污，放置有明確標識的器械收集霜，收到供應室再徹底用有效氯浸泡1小時，清洗、打包、高壓滅菌，注意在清洗該類器械的時候必須穿戴防護服以及防護面罩。后必須另行消毒滅菌處理。
4．凡術中用過的布巾集中打包，外面加清潔包布，注明標識后，區別于其他布巾送到洗衣房單獨處理。
5．術后所用的手術室床、無影燈、室間墻壁、物體表面等有效氯擦拭，地面用有效氯拖擦消毒。如無特殊情況，該室間一般無安排接臺手術。
6．室間的空氣徹底消毒，開窗通風，做好終末消毒工作，待到有效時間方再使用
1、在護理部的領導下,成立科室安全管理小組,負責本室的安全管理工作。
2、定期進行消防安全知識教育,樹立并強化安全意識,做好防火防盜工作。
3、堅持24小時值班制度,發現異常情況及時報告。
4、消防設備、高壓蒸汽消毒鍋應定期檢查,專人管理,并保持性能良好。本室人員必須熟練掌握消防設備的使用。
5、節假日前更要做好安全檢查,以防隱患。
6、定期對各項工作進行安全檢查,發現問題及時處理。